为更好地服务参保人员，高新区居民医保意外伤害报销申请采取“网上”、“掌上”不见面受理，实现全流程网上审批。受理后，医保稽查人员采取咨询接诊医生，调取120急救中心通话记录、定点医院就诊记录及病历，电话回访等方式掌握基本病情及受伤经过；在规定时限内开展实地调查和入户走访，最大限度减少参保患者意外伤害报销时间。2021年，高新区居民医保意外伤害报销审批时间由10个工作日缩短至5个工作日。年度全区共受理意外伤害1207例，报销1183例，报销金额846.38万元；不予支付24例，拒付医保基金约17.28万元；发现1例欺诈骗保案例并移交公安机关，追回医保基金2.01万元。
高新区党工委组织部（人力资源部）始终将维护医保基金安全作为社会保障工作的首要任务，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过高效地业务审批和细致地核实调查，不仅守护了医保基金安全，更提升了参保群众对意外伤害政策的知晓率和医保满意度。下一步，我区将加大对欺诈骗保等违法行为的打击力度，鼓励社会监督、接受群众举报，严格核查和防范违规行为，确保基金不流失。
案例：2021年2月，高新区稽查人员对外伤患者刘某进行电话回访时发现，患者回答与就诊医院上传的外伤过程不相符。随即进行深入调查，发现其隐瞒有第三方责任人的事实。根据《中华人民共和国社会保险法》、《济宁市居民基本医疗保险办法》相关规定，对刘某此次住院医保不予支付，相关费用应由第三方责任人承担。我区工作人员将相关政策及处理结果告知了刘某并对其隐瞒受伤事实、妄图骗取医保基金的行为进行了批评教育。
济宁高新区医保政策咨询电话：7812333。
济宁高新区医保基金监督举报电话：6539086。
