市医保局开展“医保稽核政策进机构”活动 2025-04-28

4月25日，市医保局走进济宁市第二人民医院开展“医保稽核政策进机构”活动，围绕医保支付资格人员管理和医保飞检常见违法违规行为进行深入讲解，推动定点医疗机构强化自我管理、规范基金使用，切实守护人民群众 “看病钱”“救命钱”。

活动中，详细解读了《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，强调建立医保支付资格人员管理机制是国家层面的制度安排，也是国际通用做法。针对医疗机构管理人员、临床医生、药师等不同岗位，重点讲解了资格准入、行为规范、动态考核等要求，明确医务人员作为医保基金使用的 “守门人”，需严格落实处方审核、诊疗规范等职责，管好 “一支笔”，从源头杜绝违规支付行为。同时，结合近年来医保飞检典型案例和国家、省、市问题清单，列出虚假住院、虚构费用、伪造篡改医疗文书等欺诈骗保违法行为和分解住院、过度诊疗、超标准收费、重复收费等违规违约问题，重点剖析其表现形式、危害后果及法律责任，逐项对照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规，明确合规操作标准，为医疗机构划出 “红线”“底线”。

活动指出，当前医保基金监管仍面临严峻挑战，老问题反复出现、新问题隐蔽性增强，欺诈骗保手段不断翻新，必须以“零容忍”态度持续高压打击。定点医疗机构要深刻认识自查自纠是降低监管成本、规范内部管理的关键环节，克服“应付式整改”心态，聚焦医保支付重点领域和关键岗位，常态化开展全流程自查，主动清理存量问题、遏制增量风险。活动要求，医院管理层要提高政治站位，将医保基金合规使用纳入医院高质量发展重要内容，完善内部考核机制，推动医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。各科室负责人及医保联络员要发挥“桥梁”作用，及时传导政策要求，动态排查本科室诊疗、收费中的潜在问题，确保政策落地见效。广大医务人员要以此次宣贯为契机，逐条对照医保法规和医疗规范，精准把握“能做什么、不能做什么”，从细节处守好基金安全防线。下步，市医保局将持续推进“医保稽核政策进机构”常态化，通过“精准滴灌”式宣贯，推动定点医疗机构从“被动监管”向“主动合规”转变，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”长效机制，共同守护医保基金安全。供稿：稽核专班

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