提高基金使用效率 减轻群众医疗负担
——济宁市实施日间手术按病种结算付费方式改革
“当天做完手术就能走，还可以按住院报销医疗费，真是省钱又方便！”日前，山东省济宁市刚刚接受了白内障手术的王庆娥说。
为保障参保人员的基本医疗需求，减轻群众的医疗负担，提高医保基金使用效率，今年5月，济宁市人社局出台《关于推进日间手术按病种结算工作的通知》，按照“以人为本、创新机制、试点先行、逐步推广”的原则，开展了日间手术付费方式改革，积极引导定点医疗机构主动开展日间手术。截至9月底，该市4家定点医院共开放日间病床260张，占外科总床位数的6%，完成日间手术1200台。
入院前做完检查 手术后当日回家
“前段时间，我老觉得眼睛看东西模糊，眼还胀痛，医生检查后说是白内障，需要手术治疗。一开始，我怕花钱多，还得住院，不想做，医生说现在这个病属于日间手术病种，当天做完手术就能出院，还能按住院报销费用。”王庆娥说。
不久前的一天上午，66岁的王庆娥做了白内障手术，在病房里接受短暂观察后，下午就出院回家了。白内障手术是济宁市首批纳入日间手术的病种之一，患者手术当天即可出院回家。
日间手术是指提前预约手术时间，在入院前已做完术前检查，住院当日进行手术治疗，短期观察后即可出院的一种手术模式。考虑到其高效省钱的特点，济宁市结合当地医疗实际情况，从今年初开始试点日间手术按病种结算，规定无严重全身性疾病、术前准备简便易行、手术技术成熟且安全性高、手术时间相对短、术后并发症风险小、不需特殊术后护理或处置的病种，都可以实行日间手术。济宁市首批推行的日间手术病种有白内障、难治性青光眼、硅油眼、声带良性肿物（息肉、小结）、耳前瘘管等28个。
“我市基本医疗保险制度改革自2001年启动实施以来，积极开展付费方式改革，大力推行按病种结算，对控制医疗费用过快增长、减轻参保人员就医负担发挥了积极作用。目前，按病种结算的病种达127个，日间手术病种28个。今年年底前，我们拟将按病种结算扩大到300个左右。”济宁市人社局相关负责人说。
按住院享受待遇 按病种结算费用
“以前患者做手术要提前住院，然后检查，再安排手术。现在患者在住院前进行检查，住院当天进行手术，观察两小时后就可出院，既减少了医保基金支出，也减轻了病患的医疗费用负担。比如，以前做白内障手术，患者个人自付费用约为2500元，实行日间手术后，个人自付费用约为1700元。以前做翼状胬肉手术，个人自付费用约为1500元，实行日间手术后，个人自付费用约为900元，费用减少约三分之一。”济宁京华眼科医院副院长程传敏介绍。
济宁市规定，纳入日间手术结算管理的病例，视同一次普通住院，患者享受住院报销待遇，手术治疗过程的全部费用，包括门诊术前准备的相关费用、住院相关费用、术后必要处置费用如换药、拔管、拆线等，按病种费用标准进行结算。日间手术医疗费用实行按月单独结算，暂不纳入年度总控指标考核体系。参保人员因日间手术出现并发症及其他意外情况，难以在24小时内出院的病人，应转入相应专科病房，日间手术医疗费用与其在专科病房的住院费用合并结算。
据介绍，自今年5月以来，济宁市所有日间手术病种次均费用都有所下降，以白内障手术为例，4家医院共开展白内障日间手术600例，次均费用从过去的6800元下降到4866元，平均下降幅度为29.4%，除去化验检查在门诊进行的因素之外，床位费、护理费、家属陪护费等都可以节省甚至省略。同时，因为患者术后在院时间短，减少了院内感染的风险，也相应减少了术后并发症费用。
严把定点审核关 确保医疗质量优
“为确保患者享受到优质的医疗服务，我们对于申请定点的医院审核严格，要求他们必须具备成熟的、可开展日间手术的相应条件。”济宁市社保局的相关负责人介绍。
济宁市规定，申请开展日间手术的定点医疗机构应符合以下条件：经卫生计生行政部门批准的二级以上综合医院或以手术科室为主的专科医院；具备相应的手术室、必要的麻醉监护设施和术后恢复病区；具备经验丰富的外科医师、麻醉医师和护理人员；具备完善的医疗急救体系。符合条件的医疗机构，可向当地社会保险经办机构提出申请，并提供拟开展的日间手术病种、临床路径及费用标准等内容，经审核批准后，方可开展日间手术医疗费用结算工作。各定点医院需完善日间手术相关科室的医疗设施及人员配备，建立健全管理制度，制定日间手术的临床路径、工作流程，并选择合适的手术病种，同时建立急救体制，对出院后发生紧急情况的病人，设立急救绿色通道，确保术后病人安全；要以诊疗规范、临床路径为依据，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗。
日间手术模式加快了医院手术科室的床位周转率。济宁市在实行日间手术前，其规定的28个病种的平均住院天数为5.3天，实行日间手术后，平均住院天数为1.5天，下降幅度为71.69%，服务效率及质量均得到了有效提升。目前，陆续又有6家医院提出开展“日间手术”申请。
2016年12月3日 中国劳动保障报第6版