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5月15日上午，市政府新闻办组织召开济宁市政府政策例行吹风会（第7场）。解读《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》，并回答记者提问。
发布人
蒋 戌 市医疗保障局党组成员、副局长王春华 市医疗保障局副县级干部吕 珂 市医保中心四级主任科员
主持人
马 文 市政府新闻办
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（会前观看宣传片）
为进一步加强定点医药机构协议管理，提高医疗保障基金使用效率，规范医保支付资格相关人员医药服务行为，切实保障参保人员的合法利益，2024年3月29日济宁市医疗保障局制定印发了《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》。
一、制定背景及目的
近年来，党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就医保基金安全作出重要批示指示，要求建立和强化长效监管机制，切实守护好老百姓的“看病钱”、“救命钱”。2020年国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确提出要“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”。2023年5月、2024年2月，国务院办公厅、山东省人民政府相继出台了加强医保基金使用常态化监管的实施意见及方案，再次强调要压实定点医药机构主体责任，强化医保支付资格人员管理，把管好用好医保基金的责任直接落实到“一支笔”，从源头上遏制各类违法违规违约使用医保基金行为。
目前，现行的医保管理措施很少涉及到药师、技师等医务人员个体，对违约违规甚至是欺诈骗保的医务人员，更多是通过部门之间的合作，通过其他方法进行处罚。出台符合我市工作实际的医保支付资格人员管理办法，既可以健全完善医保基金常态化监管体系，贯彻落实将监管对象由医疗机构延伸至医护人员部署要求，又可以弥补协议管理对医护人员约束力较弱、处理措施较少的不足，持续规范医药服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医疗、医保和参保患者关系。
二、制定原则
在文件起草过程中，主要把握以下几点原则：一是依法合规。依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《济宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，科学制定医保支付资格人员工作职责、申请流程、考核指标及考核管理等，使本《通知》与上位法高度统一，做到有理有据、程序规范。二是客观公正。坚持以事实为依据，以法律、法规、规章等文件规定为准绳，使用同一标准和同一尺度对医保支付资格人员医药服务行为作出评判，不因人而异，确保公平公正。以制度建设为主线，全面构建日常管理体系，促进医疗保障基金安全、健康和可持续发展。三是突出重点。在梳理总结我市医保医师管理实践做法的基础上，收集吸取国内、省内先进地市经验做法，围绕医保支付资格人员管理工作中的难点和问题，细化考核指标、明确处罚措施、畅通申诉渠道，进一步增强《通知》的针对性和可操作性。四是明确职责。重新定义医保支付资格人员范围，明确医保行政部门、经办机构、定点医药机构及相关人员职责分工，形成监管合力，构建医保基金“共享共治”新格局。
三、基本框架和主要内容
《通知》主要分为六个部分，分别为人员范围、工作职责、资格申请和确认程序、考核指标、考核管理及监督管理部分。
第一部分“人员范围”。在原有执业医师、执业助理医师的基础上，将定点医药机构的护士、药师、医疗技师，定点长护机构的健康照护员，定点零售药店的执业药师、中药师纳入医保监督管理范围，实现医保基金使用人员监管“全覆盖”。
第二部分“定点医药机构及相关人员工作职责”。定点医药机构需承担制定人员管理制度、做好数据更新维护、强化医保政策教育培训、加强人员管理和自查自纠等主体职责；医保支付人员需承担遵循诊疗规范、遵守收费规定、优先选用医保目录和集采药品、加强医保政策学习等自我管理职责
第三部分“资格申请和认定程序”。自愿为参保群众提供医保服务的相关人员只需经过资格审查、维护代码、登记备案、签订协议等环节，即可获得医保支付资格。
第四部分“考核指标”。实行12分考核管理制度，每位医保支付资格人员每个自然年度初始分值为12分，医保部门将根据检查发现的违规行为扣除相应分值。在考核指标方面，我们结合日常监管稽核经验，设置了4类23项扣分情形，基本涵盖了违反诊疗规范、违反收费规定、骗取医保基金等各类违法违规违约使用医保基金行为。
第五部分“考核管理”。根据扣分情况分别设置约谈、中止服务、解除服务等违法违规违约处罚措施。被中止或解除服务协议的医保支付资格人员，其为参保人员提供医药服务发生的费用，医保基金将不予支付（急诊、抢救除外）。
第六部分“监督管理”。医保部门将严格按照法律法规、服务协议等进行处理并书面告知，畅通异议申诉渠道，积极受理定点医药机构对本机构相关人员处理结果提出的陈述和申辩并客观、公正作出裁定。
现场答记者问环节
齐鲁晚报记者
为什么要出台《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》？
王春华
市医疗保障局副县级干部济宁日报记者
新出台的医保支付资格人员管理办法较之前的医保医师管理办法有哪些变化？
王春华
市医疗保障局副县级干部本《通知》是规范医保支付资格人员管理工作的专门规定，对完善医药服务行为监管机制，落实将监管对象由医疗机构延伸至医保支付资格人员部署要求，实现医保、医疗、医药协同高质量发展，具有重要意义。
一是明确监管对象。将涉及医保基金使用的所有人员纳入医保监督管理范围，直接对实施违法违规违约行为的个人进行惩戒，切实增强规范诊疗服务的自觉性、自律性，实现从源头上管好用好“一支笔”。
二是明确机构职责。进一步压实定点医药机构主体责任，充分发挥定点医药机构医保管理部门（或人员）在医保管理工作中桥梁和纽带作用，从而推动医保支付资格人员管理工作规范化、标准化、精细化。
三是明确退出机制。坚持“宽进严管”原则，自愿为参保人员提供优质医保服务的人员可以通过线上申请、登记备案、签订协议获得医保支付资格，与此同时，医保政策测试不合格的、所属机构被解除协议的、扣分12分或连续三年违规扣分9分以上的医保支付资格人员将被解除服务协议，其为参保人员提供医药服务发生的费用，医保基金不予支付（急诊、抢救除外）。
四是明确考核办法。实行积分制管理，每个自然年度初始分值为12分，根据不同程度的违规行为扣除相应分值。结合基金监管和稽核检查，设置了4类23项扣分情形，基本涵盖了违反诊疗规范、违反收费规定、骗取医保基金支出等各类违法违规违约使用医保基金行为。
五是明确异议申诉流程。为避免出现“冤假错案”，积极畅通异议申诉渠道，明确对处理结果存有异议的人员可以由所在定点医药机构向医保经办机构进行反馈，医保经办机构根据提报的佐证材料作出处理决定，仍有异议的，可以向医保行政部门进行申辩。
六是明确考核结果应用。将医保支付资格人员管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系。对一个自然年度内登记备案状态为中止或解除的人次超过30%的定点医药机构，医保经办机构可视情况中止或解除服务协议。
东方圣城网记者
为贯彻落实《通知》，医保部门都采取哪些措施？
吕 珂
市医保中心四级主任科员一是强化教育培训。开展全市业务培训，于4月12日召开了全市医保支付资格人员业务培训会，会上通报了2023年度职工门诊共济基金使用违规违约医保医师，并对定点医药机构医保支付资格人员管理政策规定进行了解读。市县联动全员培训。抽调业务骨干组成宣讲队伍，深入开展“送稽核知识进医院”活动，督促指导各定点医药机构自行组织医保支付资格管理政策培训，确保每名医保支付资格人员“知底线、明规矩”，切实增强规范医药服务行为的自觉性。截至目前，全市已开展政策培训会议788期，培训人员21058人。
二是抓好贯彻落实。我们已对196名责任医保医师给予专项约谈、全域通报、扣减积分处理。目前，正在督促指导各县（市、区）医保部门、定点医药机构做好人员编码申请、人员登记备案、医保系统维护、服务协议签订等工作；对日常稽核、专项检查、专项治理及飞行检查中发现的违规违约行为，坚决做到“责任到人”、“应罚尽罚”、“应扣尽扣”，切实起到“发现一人处理一人、处理一人教育一批”警示效果。
三是树立典型引领。开设专栏强化宣传。在市医保局官网开设医保支付资格人员管理专栏，刊发政策规定、政策解读、亮点工作、管理典型等。积极探索奖励机制，对严格执行医保政策规定、认真履行服务协议及参保人员评价满意的医保支付资格人员进行评先树优，营造医保部门、医药机构、医护人员协同共治良好社会氛围。