为深入贯彻落实国家局、省局关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”部署要求，进一步规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，打击欺诈骗保顽疾，1月8日，济宁市医疗保障局统一组织县市两级医保监管稽核力量，采取“县区排查、智能筛查、市局抽查”的方式，开展了针对全市定点医疗机构“回头看”督导检查行动。
此次督导检查行动重点在于排查前期专项治理、循环交叉检查过程中的检查死角，重点针对一级医院、民营医院、诊所“假病人”“假病情”“假诊疗”等欺诈骗保顽疾开展监督检查。检查人员通过医保智能监控信息系统对全市各定点医疗机构2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、诊疗费用异常等医保结算数据进行了分析，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况；通过突击现场核查、病例审查、患者来源地走访调查等方式，有的放矢的重点查处定点医疗机构在诱导住院、虚假住院、小病大治等欺诈骗保顽疾问题。
检查中执法人员针对定点医疗机构工作人员以及住院患者，认真宣导、讲解国家医保政策以及相关法律、法规，要求他们在日常诊疗、就医过程中时刻紧绷遵纪守法之弦，不踏医保红线；针对定点医疗机构涉嫌违法违规违约行为，当场填写相关执法文书，及时进行执法影像拍摄录制。检查结束后，针对违法违规违约问题的性质、情节、程度，执法部门分别依法依规依约作出严肃处理。
新形势、新业态在便利参保人员的同时，也让医保基金面临的风险逐渐加大，给医保基金监管带来了新挑战。下一步，济宁市医疗保障局将以此次“回头看”检查为契机，从以下几个方面保持打击欺诈骗保行为的高压态势：一是要健全监管制度，加快推进《济宁市基本医疗保险协议管理定点医疗机构监督管理办法》的出台，提升医保基金监管的法律约束力，各定点医疗机构要以该法为准绳充分认识打击医保欺诈工作的重要性，保住医保事业、单位建设、个人发展“三个底线”；二是要强化措施，扎实推进打击欺诈骗保工作，从协议内容、签订程序、职责履行方面加强医疗服务协议管理，探索建立第三方监管服务评价机制，创新医保监管方式方法；三是要狠抓落实，全面做好打击医保欺诈工作，按照“精心组织、形成声势、完善制度、总结经验”的工作思路抓好专项治理“回头看”。