兖州区医保局针对机构改革后医保监管领域扩大、责任加重的实际,着眼于提升医保执法监管实效性、长效化,从强化队伍建设着手塑造执法监管合力。
一是组建联勤执法队伍。成立了打击欺诈骗取医疗保障基金联勤执法领导小组,由兖州区医保局局长任组长,兖州医保局、兖州卫健局、兖州市场监管局、兖州公安局分管负责人任副组长,相关科室负责人任成员的联勤执法领导小组,领导小组办公室设在兖州医保局,具体负责联勤执法组织协调和日常工作。实行轮值制度,进行联合执法,建立了打击欺诈骗保工作快速反应响应机制,案件查处协作配合机制,切实加大基金监管的震慑力度。2019年6月联勤执法小组成立以来,联合执法2次,对13家定点医疗机构,25家定点药店进行全面检查,对9家新申请医疗定点机构诊所和药店进行了联合评估验收。
二是充实巡查检查队伍。成立了由兖州医保局基金监督稽核科人员和业务结算科室负责人组成的巡查检查队伍。巡查采用“双随机”方式进行,即随机选取巡查地点、随机选取巡查人员。“双随机”巡查制度,有效避免了稽核工作“跑风漏气”,确保医保稽核公平、公正。
三是建立案件审理队伍。成立了由兖州医保局党组书记任组长,党组成员任副组长,相关科室负责人为成员的医保基金案件审理委员会,所有违规案件由兖州医保基金案件审理委员会统一审理后确定处罚措施,确保行政执法程序严密、案件处罚公开透明。同时,高标准建设了外出执法装备齐全、室内全程录音录像的案件审理室,为规范审理案件提供了坚固阵地。目前,共审理案件3次,对违规案件中涉及相关单位和人员进行了处罚。
四是完善专家协作队伍。从兖州区二级以上医院遴选12名业务素质高、熟悉医保政策医保医师纳入兖州区医保专家库,建立定点医疗机构互促互查制度,在兖州区门诊慢性病鉴定和复审过程中,兖州医保专家全程跟踪,对申请人提供的住院病历、辅助检查报告等材料把关和审核。