济宁市长护保险稽核案例获评2023年度全省医保稽核及价格监测工作优秀案例一等奖 2024-12-13

12月10日，山东省医保局印发《关于公布2023年度全省医保稽核及价格监测工作优秀案例的通知》，济宁市5件稽核案例被省医保局评选为优秀案例，其中，长护稽核案例获评全省一等奖。

近年来，济宁市坚决贯彻落实国家、省医保基金监管工作决策部署，始终坚持将维护医保基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。在稽核工作中，以日常稽核、专项稽核、大数据稽核为重点，狠抓医保违法违规违约问题处理，有力保障医保基金安全、高效、合理使用。一是落实日常稽核全覆盖。制定医保稽核负面清单，开展自查自纠，做好稽核智能监控分析，推送疑点问题数据。二是纵深推进专项整治。今年以来，陆续开展省市级飞行检查、门诊统筹（共济）基金专项检查、长期护理保险专项稽核、社会办医疗机构医保基金使用专项治理、省市级交叉互查等多项行动，全力维护医保基金安全。三是数据赋能助力监控成效。更新完善智能监控“数据库、规则库”建设，实现全市定点医院事前事中系统对接应用“全覆盖”；加快推动反欺诈大数据模型应用，建成8项反欺诈大数据模型；积极推进药品耗材追溯码信息采集工作，截至目前，全市已接入539家医疗机构、2203家零售药店。四是强化医保支付资格人员管理。结合济宁市实际，制定印发医保支付资格人员管理办法，加强医保政策宣传引导，切实提高医务人员责任意识、法律意识、安全意识。

下步，济宁市将持续加大医保基金稽核力度，健全完善医保稽核机制建设，严厉查处各类违法违规违约行为，全力保障参保人员“看病钱” “救命钱”。