4月28日上午，市政府新闻办组织召开新闻发布会，介绍我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作情况，并回答记者提问。
发布人马保国 市医疗保障局党组成员、副局长王春华 市医疗保障综合执法支队支队长张 楠 市医疗保障局规划财务科（法规监察科） 副科长、三级主任科员主持人黄广灿 市委宣传部新闻发布与对外传播科科长
1
医疗保障事业关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。医疗保障基金是群众的“治病钱、救命钱”。习近平总书记多次对医疗保障工作做出重要指示，市委市政府领导也多次作出批示。济宁市医疗保障局深刻领会习总书记指示精神，始终把管好医保基金、保障基金安全作为医保工作的首要任务和头等大事，始终坚持监管全覆盖，打击零容忍，大力推进制度化、信息化、联合化、专业化、常态化监管。工作开展情况
（一）持续开展打击欺诈骗保专项行动。2021年，先后组织实施开展了案件线索“清零行动”、医药机构全覆盖检查、自查自纠问题处理，配合完成国家级飞行检查、省市交叉检查、线索举报核查等，建立工作台账，明确责任分工和完成时限，对工作情况实行定期考核通报机制。在此基础上，持续加大打击欺诈骗保工作力度，一是“双随机、一公开”检查常态化。每季度组织开展一次，云直播摇号仪式，随机抽取执法人员和检查对象，与公安、卫健、市场监管、审计部门联合开展执法行动，合力作用充分发挥，监管力度持续加大。今年，持续深入推进“双随机、一公开”检查工作开展。采取逐县召开启动会议、随机摇号抽取被查单位、市县同步组织检查队伍的形式开展，加大市县两级基金监管工作合力、压实县市区基金监管主体责任、提升全市基金监管效能；二是落实审计专报问题整改，追回全部违约违规基金，督办县级医保经办机构处理责任医保医师13名；三是指导县级医保部门查处《问政济宁》涉事5家定点药店，追回违约基金，中止刷卡服务，解除医保协议；四是对省局抽取的24家定点药店开展现场检查，检查结果依法依规向社会公开；五是运用智能监控对全市4618家基层医疗卫生机构医保结算数据进行专项筛查，追回违规违约医保基金121万元，消除我市基层医疗机构基金使用安全隐患。六是组织开展全市医疗卫生机构医保基金使用“回头看”督导检查。组成10个督导组对全市40余个乡镇卫生院80余家村居卫生室医保基金使用情况进行督导检查，向县市区医保部门反馈检查问题，督促落实问题整改。
（二）构建跨部门医保基金联合监督机制。全市医保系统按照市委、市政府部署要求，注重建章立制，狠抓监管实效，不断健全基金监管机制，与公安、卫健、审计部门联合下发《关于以打击欺诈骗保为重点开展规范医保基金使用专项行动的通知》（济医保发〔2021〕12号），形成统一协调、部门联动、多方合作的综合监管格局。2022年，市县同步建立社会监督员制度，有效推动了政府监管与社会共治的紧密结合。市医疗保障综合执法支队充分发挥打击欺诈骗保专项行动联席会议制度协调联动作用，与市场监管、公安、卫健、纪检监察部门强化信息联动、协调配合，确保工作顺畅监管高效。具体表现为：与市场监管部门建立协议管理医疗机构价格收费联合检查及违法违规违约案件涉及加重患者负担情况反馈机制；与公安部门构建打击欺诈骗保违法犯罪行为联动机制；与卫健部门实现部门信息共享，增强医保基金使用主体主管部门及监管部门协同配合力度；与纪检监察机关健全执法案件线索移送制度，联合组织开展基金安全“清风护航”行动，强化基金使用监督考核与执纪问责，持续形成打击欺诈骗保高压态势。
（三）实现医保智能监管全覆盖。目前，我市已建设符合全省统一标准的医保智能监控系统。一是完成事前、事中、事后监控系统中心端建设。将智能监控应用全面纳入医药机构协议管理内容，对医疗费用进行全面审核，对确定的违规金额依法给予扣罚，对涉及的医疗机构限时整改。二是进一步提升智能监控质量和效率。完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，积极拓展监控功能、扩大监控范围、提高监控阳性率。与省市移动公司、东软集团加强配合协作，开发建设医保智能监控系统知识库规则库，努力推动我市医保智能监控系统建设工作走在全省前列。三是建立医保医师信用体系。出台《济宁市基本医疗保险服务医师管理办法（试行）》，实行诚信积分、失信惩戒、违约退出机制。将1.7万名医保医师人员信息统一录入管理平台，实行医保医师全国统一代码，动态维护，全流程规范化管理。
（四）营造共同维护医保基金安全良好氛围。围绕“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强基金监管”主题，多方位开展宣传，通过定点医药机构、网络平台、民意5来听、新闻发布会、公开曝光等形式，引导公众正确认知和主动参与医保基金监督，构建全社会共同维护医保基金安全良好氛围。我市“双随机、一公开”执法检查工作被大众日报宣传，被国家医保局官网转发，被省医保局评选为山东省医疗保障系统“我为群众办实事”第一批优秀案例，被市委改革办初选为2021年度改革实践争先创优案例，医保基金监管宣传工作获省医保局通报表扬。（五）提升全市医保基金监管水平。进一步加强培训提升基金监管能力，2021年，举办培训会4期，全市医保系统监管人员及100余家协议管理医药机构参加，组织医保医师资格考试1期，全市1300余名注册执业（助理）医师参加，1252名医师考试合格，纳入信息库统一管理。今年，组织开展全市基金监管业务骨干工作轮训，采取以干带训方式加强对全市基层基金监管人员政策法规、监管理念、大数据筛查、执法文书制作及办案技能技巧业务技能培训，提升全市医保基金监管能力水平。通过多层次培训，切实增强了医保执法人员和医药机构医务人员基金使用主体意识、法律意识、责任意识、安全意识，为更好地做好医保基金监管奠定了坚实基础。取得的成效
2021年度，全市医保部门共检查定点医药机构7216家，暂停医保协议63家，解除医保协议52家，行政罚款79家，移交纪检监察机关4起，完成省局移交的9起欺诈骗保线索查办工作，主动曝光典型案例424例，追回基金6126万元。
2022年1—3月份，全市医保部门共检查定点医药机构4851家，暂停医保协议6家，解除医保协议7家，行政罚款5家，主动曝光典型案例10例，追回基金867.17万元。
下步工作
2022年，将继续把维护医保基金安全作为医保工作的首要任务。坚持以贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为主线，积极开展基金监管机制创新，切实加强部门联动，持续开展打击欺诈骗保行动，查处并曝光一批骗取医保基金典型案件，着力提升全市监管执法能力，推进依法监管、规范监管、精准监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，坚决守牢全市基金监管不出系统性问题这一底线；奋力推进全市基金监管工作排名在全省“保五争三奔第一”；积极开拓创新，打造更多更优的基金监管“济宁亮点”。
（一）压实县市区监管主体责任。指导各县市区加快构建以法治为保障，制度建设和信用管理为基础，大数据监管和社会监督为依托，多形式执法检查有效运行的医保基金监管体系；着力推动我市将基金监管工作纳入市对县相关工作考核，层层压实县镇两级政府及县级医保部门基金监管主体责任，形成全方位监管新格局。
（二）加大基金监管力度。强化日常监管，一是自查自纠全覆盖。压实定点医药机构自我管理责任，全面开展自查自纠，发现问题及时整改。二是日常稽核全覆盖。对定点医药机构履行医保协议、费用结算、项目标准等执行情况开展全面审核，利用医保智能监控、大数据筛查、专家核查等方式，实现对定点医药机构医保基金使用的全覆盖稽核。三是抽查复查全覆盖。采取下查一级、交叉互查和飞行检查等方式，对医保基金使用量较大、审计发现问题突出、投诉举报较多以及医疗费用数据分析异常的定点医疗机构，做到抽查全覆盖。加强医保基金收支内控管理，规范经办服务行为，对基金支出增长过快和超支较大的市县开展抽查。四是“双随机、一公开”检查全覆盖。巩固提升前两年“双随机、一公开”检查治理成果，带领县市区局，进一步联合卫生健康、市场监管、财政等部门，全年开展4期“双随机、一公开”检查，确保全市定点医疗机构检查全覆盖。
（三）加强宣传引导。按照国家及省医保局统一部署，开展医保基金监管集中宣传月活动，全方位、多形式宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》和《山东省医疗保障基金监督管理办法》，采取“到人、管用、有效”的方式开展警示教育，营造维护医保基金安全的良好氛围。
（四）提升监管能力。组织开展医保基金监管示范工程建设，支持县市区充分依托乡镇（街道）等基层管理力量推行网格化监管，提升基层医疗保障管理服务能力。加强全市执法人员监督检查能力培训，推进监管队伍专业化、规范化建设；提高舆情应急处置能力，依法查处投诉举报线索，及时回应社会关切。
（五）建立知识库规则库调整机制。建立全市统一的医保基金智能监控系统知识库、规则库动态调整机制；严格动态调整程序，强化市县协同，上下联动，进一步提高医保基金智能监控应用效能。
（六）健全完善移送移交机制。健全医保监管与纪委监委、公安等部门的移送移交机制，严格法定职责和权限，进一步完善医保基金案件移送材料、移送办理、案情报告等程序规范，做到应移尽移。
（七）建设智能医保监管平台。加快医保智能监控系统与医疗机构信息系统的对接，并向基层医疗机构延伸应用; 加强对药品和医用耗材“进销存”监控，拓展视频监控、智能身份识别、药品码追溯等功能，提高“互联网+监管”水平，打造便捷、高效、规范的“阳光医保”。
（八）继续开展医保基金使用专项整治行动。进一步加强与公安、卫生健康、审计、市场监管等部门的协同，强化对基层医疗卫生机构、医养结合机构内设定点医疗机构、长护机构的监管力度，重点整治“假病人、假病情、假票据”，以及篡改基因检测结果、血液透析造假和医保卡违规兑现等骗保行为。
（九）加强组织领导。进一步提高思想认识，充分发挥好基金监管联席会议制度作用，落实责任分工，强化协同配合，持续加大综合监管力度，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。
（十）强化督导落实。建立激励问责机制，定期通报各县市区基金监管工作进展，定期调度日常监督检查、欺诈骗保专项整治、要情报告典型经验、创新做法等，选编形成基金监管动态，积极向省医保局推送我市基金监管优秀典型做法。
医疗保障事关人民群众健康福祉，承载着人民群众的殷切期望，职责神圣，使命光荣，在下步工作中，将继续开拓进取、攻艰克难，进一步健全监管体系、深化智慧常治、各方共治、行业自治，着力提升医保基金监管的法制化、社会化、智能化、精准化水平，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！来源：济宁发布
