2020年,为进一步加强全市医保网络智能审核监管系统的管理和运用,网监系统不再实行属地医保部门自主审核管理模式,改为全市网监系统筛查出的疑点数据统一由市医疗保障综合执法支队负责审核并核实相关违规费用,县级医保部门负责将本辖区定点医疗机构涉及的违规费用处罚到位。
针对全市医保网监系统运行机制的调整,金乡县医保部门高度重视,多次召开调度会议,要求全县各定点医疗机构认真对待市医保综合执法支队每期反馈的疑点及违规数据,安排专人负责、及时反馈,对查证属实的违规违约行为,要真抓真该,确保不再出现类似问题。同时,根据市局每月下发的网监系统涉及我县定点医疗机构的违规费用,及时通报处理情况,约谈有关违规医院和医保医师,确保处罚到位。
医保网监系统是针对医疗机构的诊疗行为建立的一种更加科学的监管体系,改变了以往单一的人工审核模式,转而借助大数据技术,编制监控指标,设定监控阀值,能够对医疗机构上传的结算数据进行全面审核,真到做到费用审核无死角。2020年1-2月,通过全市医保网监系统,我县共审核疑点数据1283条,约谈违规医院12家,拒付医保违规费用0.74万元,扣除协议违约金1.48万元,有效规范了定点医疗机构的医保服务行为,保障了医保基金使用安全。