邹城市医保局自成立以来高度重视医保基金稽核工作,针对单位专业稽核人员少、技术力量相对薄弱的工作实际,加大对稽核人才的培养力度,创新基金稽核工作方式从全市定点医疗机构中聘任60名医保基金稽核专家,与局内专业稽核人员组成医保基金稽核“专家库”。
邹城市医保局充分发挥医药机构业务人员联合稽查的优势,定期从稽核“专家库”中抽取3名以上稽核专家与市医保局稽核人员组成检查组执行稽核任务。截至目前,已从“专家库”中抽调稽核专家20余人次,对全市20余家次定点医药机构开展了医保基金使用“双随机、一公开”检查、日常稽核和医药机构定点资格验收等相关医保基金监管工作。采取现场检查住院病人、查看医院HIS系统数据、审阅住院病历、核对费用清单等方式,重点检查了冒名顶替、挂床住院、检查化验、治疗用药、手术耗材等几个方面,审核定点医疗机构的诊疗过程是否规范、合理。稽核累计发现定点医药机构问题10余项,违规使用基金予以追回,并将发现的问题进行汇总,反馈给定点医药机构。
“专家库”抽调人员不仅在稽核检查行动中起到了至关重要的作用,同时还在稽核检查行动中得到了稽核专业培训,起到了“教学相长”的效果,初步实现了由医疗专家向稽核专家的转变。检查工作结束后,各医药机构人员利用学到的稽核知识回到各自单位对其内部进行稽核,带动起各定点医药机构开展自我稽核的风气,在全市定点医药机构中形成了自我检查、自我管理、自我规范的良好氛围。